INDIKATOR KEBERHASILAN UKS
A.
Pendidikan Kesehatan
No.
|
Pernyataan
|
1
|
2
|
3
|
4
|
Rubrik
|
1
|
Siswa mencuci tangan pakai sabun secara bersama di
sekolah.
|
Nilai 1 jika tidak pernah dilakukan
Nilai 2 jika dilakukan 1 kali dalam 3-4 minggu
Nilai 3 jika dilakukan 1 kali dalam 2 seminggu
Nilai 4 jika dilakukan 1 kali/lebih dalam seminggu
|
||||
2
|
Siswa menggosok gigi bersama
disekolah.
|
Nilai 1 jika tidak pernah dilakukan
Nilai 2 jika dilakukan 1 kali dalam 3-4 minggu
Nilai 3 jika dilakukan 1 kali dalam 2 minggu
Nilai 4 jika dilakukan 1 kali/lebih dalam seminggu
|
||||
3
|
Siswa sarapan dengan
gizi
seimbang secara
bersama
di sekolah.
|
Nilai 1 jika tidak pernah dilakukan
Nilai 2 jika dilakukan 1 kali dalam 3-4 minggu
Nilai 3 jika dilakukan 1 kali dalam 2 minggu
Nilai 4 jika dilakukan 1 kali/lebih dalam seminggu
|
||||
4
|
Siswa minum
air dalam jumlah cukup selama di
sekolah
(minimum 600 mL atau 3 gelas).
|
Nilai 1 jika tidak pernah dilakukan
Nilai 2 jika dilakukan 2-3 hari dalam seminggu
Nilai 3 jika dilakukan 4-5 hari dalam seminggu
Nilai 4 jika dilakukan setiap hari dalam seminggu
|
||||
5
|
Siswa membaca
materi kesehatan selama di sekolah.
|
Nilai 1 jika tidak pernah dilakukan
Nilai 2 jika dilakukan 1 hari dalam seminggu
Nilai 3 jika dilakukan 2 hari dalam seminggu
Nilai 4 jika dilakukan 3 - 5hari dalam seminggu
|
||||
6
|
Siswa melakukanolah
raga.
|
Nilai 1 jika tidak pernah dilakukan
Nilai 2 jika dilakukan 1hari dalam 3 seminggu
Nilai 3 jika dilakukan 1 hari dalam 2 seminggu
Nilai 4 jika dilakukan 1 atau lebih dalam seminggu
|
||||
7
|
Sekolahmelaksanakan
kegiatan ekstrakurikuler aktivitas fisik seperti
bela diri, pramuka, dll.
|
Nilai 1 jika tidak pernah dilakukan
Nilai 2 jika dilakukan 1 kali dalam 3 minggu
Nilai 3 jika dilakukan 1 kali dalam 2 minggu
Nilai 4 jika dilakukan 1 kali/lebih dalam seminggu
|
||||
8
|
Siswa
mendapatkan pendidikan kesehatan
reproduksi.
|
Nilai 1 jika tidak pernah dilakukan
Nilai 2 jika dilakukan 1 kali dalam 2 tahun
Nilai 3 jika dilakukan 1 kali dalam 1 tahun
Nilai 4 jika dilakukan 1 kali atau lebih dalam 6 bulan
|
||||
9
|
Siswa
mendapatkan materi pendidikan keterampilan hidup sehat
(…)
|
Nilai 1 jika tidak pernah memperoleh
Nilai 2 jika memperoleh 1 kali/lebih dalam
3 bulan
Nilai 3 jika memperoleh 1 kali/lebih dalam
2 bulan
Nilai 4 jika memperoleh 1 kali/lebih dalam
1 bulan
|
||||
10
|
Siswa peduli
keselamatan diri
dan hidup bersih (3 perilaku: tidak jajan sembarangan, tidak banyak
main HP/game, menjaga kebersihan)
|
Nilai 1 jika tidak peduli semuanya
Nilai 2 jika peduli terhadap 1 perilaku
Nilai 3 jika peduli terhadap 2 perilaku
Nilai 4 jika peduli terhadap 3 perilaku
|
||||
11
|
Siswa
mendapatkan pembinaan dokter kecil.
|
Nilai 1 jika tidak pernah dilakukan
Nilai 2 jika dilakukan 1 kali dalam 3 minggu
Nilai 3 jika dilakukan 1 kali dalam 2 minggu
Nilai 4 jika dilakukan 1 kali/lebih dalam seminggu
|
B.
Pelayanan Kesehatan
No.
|
Pernyataan
|
1
|
2
|
3
|
4
|
Rubrik
|
1
|
Sekolah
melaksanakan pengukuran tinggi badan berkoordinasi dengan Puskesmas.
|
Nilai 1 jika tidak pernah dilakukan
Nilai 2 jika dilakukan 1 kali dalam 3 tahun.
Nilai 3 jika dilakukan 1 kali dalam 2 tahun.
Nilai 4 jika dilakukan 1 kali atau lebih dalam setahun.
|
||||
2
|
Sekolah
melaksanakan pengukuran berat badan berkoordinasi dengan Puskesmas.
|
Nilai 1 jika tidak pernah dilakukan.
Nilai 2 jika dilakukan 1 kali dalam 3 tahun.
Nilai 3 jika dilakukan 1 kali dalam 2 tahun.
Nilai 4 jika dilakukan 1 kali atau lebih dalam setahun.
|
||||
3
|
Sekolah
berkoordinasi dengan Puskesmas dalam pelaksanaan imunisasi.
|
Nilai 1 jika tidak pernah dilakukan
Nilai 2 jika dilakukan 1 kali dalam 3 tahun.
Nilai 3 jika dilakukan 1 kali dalam 2 tahun.
Nilai 4 jika dilakukan 1 kali atau lebih dalam setahun.
|
||||
4
|
Sekolah
melaksanakan P3K/penanganan siswa sakit.
(memiliki 3
kriteria: prosedur operasi standar (SOP), perlengkapan P3K, koordinasi dengan
orang tua/tenaga medis)
|
Nilai 1 jika tidak memiliki semuanya
Nilai 2 jika memiliki 1 kriteria
Nilai 3 jika memiliki 2 kriteria
Nilai 4 jika memiliki 3 kriteria
|
||||
5
|
Sekolah
berkoordinasi (bekerja sama) dengan Puskesmas dalam pemberian obat cacing.
|
Nilai 1 jika tidak pernah dilakukan.
Nilai 2 jika dilakukan 1 kali dalam 3 tahun.
Nilai 3 jika dilakukan 1 kali dalam 2 tahun.
Nilai 4 jika dilakukan 1 kali/lebih dalam setahun
|
||||
6
|
Sekolah
melaksanakan konseling kesehatan siswa.
|
Nilai 1 jika tidak pernah dilakukan
Nilai 2 jika dilakukan 1 kali dalam 3 minggu
Nilai 3 jika dilakukan 1 kali dalam 2 minggu
Nilai 4 jika dilakukan 1 kali/lebih dalam seminggu
|
||||
7
|
Sekolah
melaksanakan tes kebugaran fisik.
|
Nilai 1 jika tidak pernah dilakukan
Nilai 2 jika dilakukan 1 kali dalam 3 bulan
Nilai 3 jika dilakukan 1 kali dalam 2 bulan
Nilai 4 jika dilakukan 1 kali/lebih dalam sebulan
|
||||
8
|
Sekolah
memberitahukan hasil penjaringan kesehatan ke orangtua/wali.
|
Nilai 1 jika tidak pernah dilakukan
Nilai 2 jika dilakukan 1 kali dalam 3 tahun
Nilai 3 jika dilakukan 1 kali dalam 2 tahun
Nilai 4 jika dilakukan 1 kali/lebih dalam 1 tahun
|
||||
9
|
Sekolah
merujuk peserta didik yang sakit ke Puskesmas (contoh 3 kriteria: sudah
berkoordinasi, fasilitas pendukung, kendaraan operasional)
|
Nilai 1 jika tidak memiliki semuanya
Nilai 2 jika memiliki 1 kriteria
Nilai 3 jika memiliki 2 kriteria
Nilai 4 jika memiliki 3 kriteria
|
||||
10
|
Sekolah melakukan
pemeriksaan kebersihan tubuh peserta didik (kuku, rambut, kulit, pakaian,
dll).
|
Nilai 1 jika tidak pernah atau jarang dilakukan
Nilai 2 jika dilakukan 1 kali dalam 3 minggu
Nilai 3 jika dilakukan 1 kali dalam 2 minggu
Nilai 4 jika dilakukan 1 kali/lebih dalam seminggu
|
C.
Pembinaan Lingkungan Sekolah Sehat
No.
|
Pernyataan
|
1
|
2
|
3
|
4
|
Rubrik
|
1
|
Tersedia toilet yang bersih
|
Nilai 1 jika toilet tidak bersih dan berbau
Nilai 2 jika toilet kurang bersihdan berbau
Nilai 3 jika toilet cukup bersih dan masih berbau
Nilai 4 jika toilet bersih dan tidak berbau.
|
||||
2
|
Sekolah memiliki kamar mandi/WC, yang terpisah
antara laki-laki dan perempuan, dengan jumlah memadai (3 kriteria).
|
Nilai 1 jika tidak memiliki semuanya
Nilai 2 jika memiliki 1 kriteria
Nilai 3 jika memiliki 2 kriteria
Nilai 4 jika memiliki 3 kriteria
|
||||
3
|
Sekolah memiliki sarana cuci tangan, dilengkapi air mengalir, dan sabun yang memadai (3 kriteria).
|
Nilai 1 jika tidak memiliki semuanya
Nilai 2 jika memiliki 1 kriteria
Nilai 3 jika memiliki 2 kriteria
Nilai 4 jika memiliki 3 kriteria
|
||||
4
|
Sekolah memiliki air bersih dengan jumlah cukup, dan tersedia sepanjang waktu (3 kriteria).
|
Nilai 1 jika tidak memiliki semuanya
Nilai 2 jika memiliki 1 kriteria
Nilai 3 jika memiliki 2 kriteria
Nilai 4 jika memiliki 3 kriteria
|
||||
5
|
Sekolah memiliki kebun yang
terawat karena memiliki 3 aspek: jadwal perawatan, adanya bimbingan, dan
melibatkan siswa.
|
Nilai 1 jika tidak memiliki kebun
Nilai 2 jika memiliki 1 aspek
Nilai 3 jika memiliki 2 aspek
Nilai 4 jika memiliki 3 aspek
|
||||
6
|
Sekolah memiliki saluran pembuangan air kotor, yang berfungsi, dan tidak mengganggu lingkungan (memenuhi 3 kriteria).
|
Nilai 1 jika tidak memiliki semuanya
Nilai 2 jika memiliki 1 kriteria
Nilai 3 jika memiliki 2 kriteria
Nilai 4 jika memiliki 3 kriteria
|
||||
7
|
Tersedia
kantin bersih dan sehat.
|
Nilai 1 jika tidak tersediakantin.
Nilai 2 jika tersediakantin yang
tidak bersih/sehat.
Nilai 3 jika kantin yang kurang
bersih
dan sehat.
Nilai 4 jika tersediakantin
bersih dan sehat.
|
||||
8
|
Terdapat
sarana dan prasarana olah raga (memenuhi 3 kriteria: jumlah, keselamatan, dan kemudahan)
|
Nilai 1 jika tidak memiliki semuanya
Nilai 2 jika memiliki 1 kriteria
Nilai 3 jika memiliki 2 kriteria
Nilai 4 jika memiliki 3 kriteria
|
||||
9
|
Terdapat
peraturan sekolah tentang penerapan sekolah sebagai Kawasan Tanpa Rokok
(KTR).
Sekolah memiliki peraturan dan mampu menerapkan Kawasan Tanpa Rokok (KTR).
|
Nilai 1 tidak memiliki peraturan dan belum
mampu menerapkan KTR.
Nilai 2 memiliki peraturan tetapi belum menerapkan KTR.
Nilai 3 memiliki peraturan dan baru menerapkan sebagian KTR.
Nilai 4 jika sekolah memiliki peraturan dan
telah menerapkan KTR.
|
||||
10
|
Terdapat
peraturan sekolah tentang penerapan sekolah sebagai Kawasan Tanpa NAPZA
(KTN).
Sekolah memiliki peraturan dan mampu menerapkan Kawasan Tanpa NAPZA (KTN).
|
Nilai 1 jika tidak memiliki peraturan dan
belum menerapkan KTN.
Nilai jika 2 memiliki peraturan tetapi
belum menerapkan KTN.
Nilai 3 jika memiliki peraturan dan telah menerapkan sebagian KTN.
Nilai 4 jika sekolah memiliki peraturan dan telah menerapkan KTN.
|
||||
12
|
Tersedia
tempat sampah tertutup dan terpisah di sekolah.
Sekolah memiliki tempat sampah tertutup dan terpisah (organik dan nonorganik)
|
Nilai 1 jika tidak memiliki tempat sampah.
Nilai 2 jika memiliki tempat sampah terbuka dan tidak terpisah.
Nilai 3 jika memiliki tempat sampah terbuka tetapi terpisah.
Nilai 4 jika memiliki tempat
sampah tertutup dan terpisah.
|
||||
13
|
Terdapat
dokumentasi kegiatan pemberantasan sarang nyamuk.
Sekolah memiliki program
pemberantasan nyamuk dan terdokumentasi
|
Nilai 1 jika tidak memiliki program.
Nilai 2 jika memiliki program sesuai kebutuhan.
Nilai 3 memiliki
program tetapi tidak terdokumentasi dengan baik.
Nilai 4 jika memiliki
program dan terdokumentasi dengan baik.
|
||||
14
|
Sekolah memiliki ruang kelas yang sehat (memenuhi 3 kriteria:
bersih, cukup ventilasi, dan pencahayaan yang baik).
|
Nilai 1 jika tidak memiliki semuanya
Nilai 2 jika memiliki 1 kriteria
Nilai 3 jika memiliki 2 kriteria
Nilai 4 jika memiliki 3 kriteria
|
||||
15.
|
D.
Pengelolaan UKS
No.
|
Pernyataan
|
1
|
2
|
Rubrik
|
1
|
Terdapat kegiatan UKS dalam
Rencana Kerja dan Anggaran Sekolah (RKAS).
|
Nilai 1 jika tidak ada kegiatan UKS yang diprogramkan
di RKAS.
Nilai 2 jika kegiatan UKS diprogramkan di RKAS.
|
||
2
|
Terdapat susunan Tim Pelaksana
UKS.
|
Nilai 1 jika tidak terdapat Tim Pelaksana UKS
Nilai 2 jika terdapat susunan Tim Pelaksana UKS yang
ditetapkan dengan SK oleh kepala sekolah.
|
||
3
|
Terdapat jadwal kegiatan UKS.
|
Nilai 1 jika tidak terdapat jadwal UKS
Nilai 2 jika terdapat jadwal kegiatan UKS
|
||
4
|
Tersedia rapor kesehatanku
dan/atau terdapat buku bacaan lainnya tentang kesehatan.
|
Nilai 1 jika
tidak tersedia rapor kesehatanku, atau buku bacaan lainnya tentang kesehatan
Nilai 2 jika tersedia rapor kesehatanku, atau buku bacaan lainnya tentang kesehatan.
|
||
5
|
Terdapat Buku Pegangan Kesehatan
bagi Guru/Wali Kelas.
|
Nilai 1 jika tidak terdapat Buku Pegangan Kesehatan
Nilai 2 jika terdapat Buku Pegangan Kesehatan bagi Guru/Wali Kelas
|
||
6
|
Terdapat buku Pedoman UKS bagi sekolah.
|
Nilai 1 jika tidak terdapat buku Pedoman UKS
Nilai
2 jika terdapat buku Pedoman UKS
|
||
7
|
Terdapat Buku Pegangan bagi Kader
Kesehatan Sekolah.
|
Nilai 1 jika tidak terdapat Buku Pegangan bagi Kader
Kesehatan Sekolah.
Nilai 2 jika terdapat Buku Pegangan bagi Kader Kesehatan Sekolah.
|
||
8
|
Terdapat Poster dan KIE Kesehatan.
|
Nilai 1 jika tidak terdapat poster/KIE Kesehatan
Nilai 2 jikaterdapat poster dan KIE Kesehatan
|
||
9
|
Terdapat guru pembina UKS terlatih
UKS.
|
Nilai 1 jika tidak terdapat guru pembina UKS
Nilai 2 jika terdapat guru pembina UKS yang terlatih
UKS
|
||
10
|
Kepala Sekolah Terorientasi UKS.
|
Nilai 1 jika kepala sekolah belum terorientasi UKS
Nilai 2 jika kepala sekolah sudah terorientasi UKS
|
||
11
|
Guru dan wali kelas terorientasi UKS.
|
Nilai 1 jika guru/wali kelas belum terorientasi UKS
Nilai 2 jika guru/wali kelas sudah terorientasi UKS
|
||
12
|
Partisipasi Komite Sekolah dan Orang Tua/Wali dalam
pelaksanaan program UKS.
|
Nilai 1 jika tidak ada partisipasi komite dan orang
tua/wali peserta didik.
Nilai 2 jika ada partisipasi komite dan orang tua/wali
|
||
13
|
Tersedia ruang atau pojok UKS.
|
Nilai 1 jika tidak ada ruang/pojok UKS
Nilai 2 jika terdapat ruang/pojok UKS
|
||
14
|
Terdapat kegiatan monitoring dan evaluasi (monev) pelaksanaan UKS.
|
Nilai 1 jika tidak pernah dilakukan monev UKS
Nilai 2 jika dilakukan monev pelaksanaan UKS
|
||